SPASTİSİTE VE REHABİLİTASYONU

http://1drv.ms/1q5IdYo

ANKİLOZAN SPONDİLİT

http://1drv.ms/12hasb7

CP (CEREBRAL PALSİ)

http://1drv.ms/11Er8JG

AYAK BİLEĞİ ANATOMİSİ VE PATOLOJİLERİ

Ayak Bileği

Ayak bileği sinovyal bir eklemdir ve tibia, fibula ve talus kemiklerinden oluşur. Vücut ve ayak arasında oldukça stabil bir köprü oluşturur. Ayak bileği vücudun yer çekimi merkezinin dışında olduğu için varus ve değişik kompresif streslere açıktır. Eklemin kemik yapısına baktığımızda iç ve dış tarafta tibia ve fibula kemiklerinin malleolleri ile tavanını tibianın düzgün yüzeyinin yaptığını görürüz. Fibulanın malleollü tibianın maleolüne göre daha aşağıda ve arkadadır. Bu nedenle malleoller arasında ki eksen bacağın koronal plandaki eksenine göre yaklaşık 15 derece dış rotasyondadır. Ayak bileği eklemine  anterior talofibular ligaman önde derinlik kazandırır ve tibianın  malleolünün arka kısmı ve posterior tibiofibular ligaman ise arkadan ekleme destek sağlarlar. Bu kemik çerçevenin içinde talus kemiği yer alır. Talus her iki malleolle eklem yüzeyi oluşturur ve esas eklemi tibianın platosu ile oluşturur (talus dome). Talusun dome’u ön tarafa doğru genişler bu özelliği nedeni ile ayak bileğinin dorsifleksiyonunda bir köprü görevi görür. Bu nedenle ayak bileğinin hareketleri fleksiyon-ekstansiyon ve çok azda öne ve arkaya kayma hareketi olarak sınırlanmıştır.

Ayak bileği vücut ve ayak arasında yüklerin iletiminden birinci derecede sorumlu olduğu halde diğer sinovyal eklemlerde görülen dejeneratif değişiklikler dışında ki yaralanma şekillerine bağışıklığı vardır. Bu özelliği, ayak bileğinin eklem hareket açıklığın sınırlı olması, stabilitesinin çok iyi oluşu, açısal ve torsiyonel kuvvetlerin ayak tarafından azaltılması tarafından oluşturulur.

Ayak bileğinin ligamanlar tarafından sağlanan stabilitesi aşırı derecede oluşabilecek inversiyon-eversiyon, anteroposterior ve torsiyonel hareketleri engellemeye yardımcı olur. Dış yan tarafta bu ligaman desteği anterior talofibular, kalkeneofibular ve posterior talofibular ligamanlar tarafından sağlanır ŞEKİL.

Anterior talofibular ligaman ayağın uzunlamasına eksenine paralel ve bacağın uzun eksenine diktir. Talusun öne doğru yer değiştirmesini engeller. En sık yaralanan ligamandır. Yaralanma mekanizması ayak bileğinin inversiyon ve plantar fleksiyonda zorlanmasıdır. Muayenede palpasyon ve dinamik testler kullanılır. Fibulanın malleolunun üzerinde ve tibianın dış yan tarafı arasında palpe edilir. Dinamik muayenede ön çekmece testi kullanılır. Bu test ilgili ayak bileğinin bulunduğu taraf dizinin 90 derece fleksiyonda ve ayak bileğinin yaklaşık 10 derecelik plantar fleksiyon pozisyonunda iken bir el ayak bileğini arkadan topuktan kavrarken diğer el bacağı stabilize eder ve topuktan kavrayan elle talus öne yer değiştirecekmiş gibi öne doğru çekilir. Burada öne doğru oluşan hareket sağlam tarafla kıyaslanarak eklemin öne doğru stabilitesi belirlenir.

Kalkaneofibular ligaman ayak bileğinde dikine yerleşik bulunan ligamandır. Kalkaneusun inversiyon (supinasyon) hareketine engel olur. Dış malleolün en alt kısmının ön tarafında palpe edilebilir.

Üçüncü lateral ligaman ise posterior talofibular ligamandır. Ayak bileği ligamanları içerisinde en küçük olandır ve yumuşak dokular içinde en derinde yer alır. Lateral malleolun posteromedial yüzeyinden orijinini alır. Ayak bileği kemik çerçevesi içerisinde talusun arkaya doğru yer değiştirmesine zayıf bir şekilde engel olmaya çalışır.

Ayak bileğinin iç tarafında ise Deltoid ligaman bulunur. Genişlik itibari ile ayak bileğinin en büyük ligamanıdır. Ayak bileğinin iç tarafında yelpaze şeklinde uzanır. İç malleolün alt tarafından orijinini alır ve iki tabaka halinde bulunur. Yüzeyel tabaka önde naviküler kemiğe aşağıda ise kalkaneusun sustantekulum talusuna ve arkada talusa yapışır. Derin tabaka ise talusun iç tarafına yapışır. Deltoid ligamanın görevi subtalar ve ayak bileği eklemlerinin abduksiyon eversiyon hareketini engellemektir. Aynı zamanda talusun eversiyon, pronasyon ve öne yer değiştirmesini de engeller.

İnterossöz ligaman veya membran tibianın iç kenarına yapışır ve aşağıya doğru uzanır ve fibulanın iç kenarına yapışır.Tibia ve fibula arasında ki bu bağ ön talofibuler ligaman ile birlikte ayak bileğinin bütünlüğünü sağlarlar.

Deltoid ligamanın tibiofibular interossöz sindesmoz ile birlikte yırtılması ayak bileği kemik yapısının genişlemesine yol açar. Fonksiyonel olarak bu ayak bileğinde mediolateral instabiliteye yol açar. Sonuç olarak iyi tolere edilmeyen bu durum ayak bileği ekleminde osteoartrite neden olur. Bu durum klinik olarak muayenede mediolateral stress testi ile ortaya çıkarılır. 

Subtalar eklem

Talokalkaneal eklem olarakta bilinen bu eklem çok az derecede inversiyon ve eversiyondan sorumludur. Sinovyum döşeli tarsal kanal ile bölünmüştür. Kanal içinde talus ve kalkaneusu birleştiren talokalkaneal ligaman bulunur. Talokalkaneal ligaman kanal içindeki pozisyonu nedeni ile inversiyonda sertleşir eversiyonda gevşer. Bu supinasyonda bulunan ayağın daha stabil olmasını sağlar. Subtalar eklemi ayak bileği tam dorsifleksiyon pozisyonda iken kalkaneusu hareket ettirerek muayene edebiliriz.

Ayak

Ayakta birinci metatarsal sesamoid kemikleride sayarsak 28 kemik vardır. Bu kemikler ligamanlar tarafından birbirine bağlanır ve desteklenir. Ayağın birincil görevi vücuda stabil bir platform desteği sağlamak, hareket sırasında ekstremiteye binecek yükleri dengelemek ve vücudun öne doğru hareketine ivme kazandırmaktır. Bu amaca hizmet etmek için ayakta bulunan 28 kemik birbirleri ile çeşitli yarı oynar eklemler yapmıştır. Bu kemikler harekete ve yüklenmelere karşın özel bir takım şekillenmelere uğramıştır. Bu düzenlenmeler uzunlamasına ve yatay eğriler şeklinde bulunmaktadır. Ayağı arka, orta ve ön ayak olarak bölümlere ayırabiliriz.

Arka ayak;

Ayağın yaklaşık üçte birini oluşturur. Ayakta bulunan en büyük iki kemik bu bölgede bulunur. Bunlardan en büyük olan kalkaneus’tur ve talusu destekler. Aralarında subtalar eklemi oluştururlar. Talus ayak ve ayak bileği arasındaki tek kemik bağlantıdır. Bu bölüm ile ilgili değerlendirme yukarıda anlatıldı.

Orta ayak;

Ayağın yaklaşık altıda birini oluşturur. Beş tarsal kemikten oluşmuştur (naviküler, kuboid ve 3 kuneiform kemik). Bu kemikler birbirlerine sıkı bir şekilde eklem yaparak transvers arkı oluşturmuşlardır. Arka ayak ile eklemleşmedeki hareket yeteneği ayağın sert ve düzensiz zeminlere uyum sağlamasını kolaylaştırır. Orta ayak ön tarafla düzensiz bir şekilde eklem yapar. Tarsal kemiklerin  metatarsal kemiklerle yaptığı eklem çok özeldir.  

Ön ayak;

Minyatür uzun kemiklerden oluşmuştur. Beş metatarsal ve 14 falankstan oluşur. Falankslar yalnızca fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini yaparlar.

Ayağın yapısal bütünlüğü artiküler geometrisine ve yumuşak doku desteğine bağlıdır. Ayaktaki tüm eklemler sinovyal eklemdir. Yumuşak doku desteği statik olarak ligamanlar tarafından dinamik olarak ta muskülotendinoz yapılar tarafından sağlanır. Artiküler veya yumuşak dokuların yapısal bütünlükleri yetersiz duruma düştüğünde mekanik bozukluklar, performansın düşmesi, artroz ve kemik yetersizlikler (stres kırıkları) gibi durumlar ortaya çıkar.

Ayakta iki tane ark vardır. Bunlardan birisi uzunlamasına ark diğeri de enine olan arktır. Yürüyüşte topuk vuruşunu takiben yükün dağılımını bu arkı oluşturan yapılar yönlendirir. Ayağın alt tarafında bütün yürüyüşte etkin rol alan derin ve yüzeyel destek yumuşak doku yer alır. Bunların en güzel örneğini plantar ligaman oluşturur. Yapıştığı yere ve derinliğine göre değişik isimler alır. Ancak tümü kalkaneusun tuberesitası ile enine arkı oluşturan metatarsal kemiklerin altına yapışır. Plantar ligamanlar içerisinde Spring ligamanın farklı bir özelliği vardır. Bu Ligaman kalkeneonaviküler boşlukta bulunur. Medial longitudinal arkı desteklediği gibi talusun başının yukarı doğru kalkmasına da destek olur. Ayrıca orta ayağın aşırı derecede pronasyonuna da engel olur. Tüm bu yumuşak dokuların üzerini  plantar aponeurosis ve iç ve dış plantar fasya örter.

Ayağın alt tarafında sesamoid kemikler bulunur, bunlar çeşitli kemiklerin içerisinde ki kemik adacıklarını temsil ederler. Bunların görevleri tendonlarda sivri ve sert kemik yüzeylerin üstünden geçerken oluşabilecek sürtünme kuvvetini azaltmak ve tendonların mekanik etkinliğini artırmaktır. Bunlara en güzel örnek baş parmağın metatarsafalangeal ekleminin alt kısmında bulunan fleksör hallucis tendonunun iç ve dış sesamoid  kemikleridir.

Ayak ve ayak bileği arasında ki yapısal mekanik düzeneğin anahtarı talus kemiğidir. Ayak bileği ekleminin ve “mortisin” bir parçası olarak fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerinden pronasyondan sorumlu ayağın bir kısmı olarak da medial rotasyon ve plantar fleksiyondan sorumludur. Yürüyüş sırasında bu hareketlerin simültane bir şekilde yapılması gerekir. Bu nedenle talusun pronasyonu alt ekstremitenin özellikle iç rotasyon hareketlerinde önemlidir.

Ayak ve ayak bileğinin kasları

Tüm bacak kasları ayak ve ayak bileğinin motor ve dinamik stabilizatörü olarak çalışır. Bu nedenle bacağın kaslarıdört kompartmana ayrılır; ön, yan, yüzeyel arka ve derin arka kompartmanlar.

 Ön kompartmanda ayak bileği, ayak ve parmakların dorsifleksörleri bulunur. Bunlar; anterior tibialis, ekstansör hallusis longus, ekstansör dijitorum longus ve peranous tertiustür. Bu kaslar bacağın ön yan yüzünde yer alırlar ve tendonları ayak bileği ekleminin ön tarafından geçer. Her tendonun ayak sırtına geçtiği yerde sinovyal bir kılıfı vardır ve açık “v” şeklinde bir ekstansör retinakulum tarafından aktif dorsifleksiyon hareketinde tesbit edilerek öne doğru eğilme hareketleri engellenir. Bu kasların en büyüğü anterior tibialistir. Tendonu orta ayağın orta kısmına yapışır. Fonksiyonu ayağın dorsifleksiyon ve supinasyonunu sağlamaktır. Antagonist kası peranous longustur.

Yan kompartmanda peranous longus ve peranous brevis kasları vardır. Bu kasların tendonları dış malleolün arkasından ve altından geçerken kolayca palpe edilebilir. Ayağın plantar tarafında 1. metatars, cuneiformun orta kısmı ve beşinci metatarsa yapışırlar. Bu bölgede fibroossöz tüneller içinde retinakulumlar tarafından stabilize edilirler ve sinovyal kılıfları kalkaneofibular ligaman ile birleşiktir. Peranous kasları ayağın eversiyon ve plantar fleksiyonundan sorumludur. Ayak bileği burkulmalarında ki sıklıkla inversiyon tipi burkulmalar olmakta, burada peroneal kaslarla dış yan bağlar birlikte yaralanmaktadır. Klinik olarak tanımlanması oldukça kolaydır çünkü burada ki yapılar yüzeyel olarak seyrederler. Tendon kılıfları boyunca veya beşinci metatarsal kemiğin altında şişlik, ekimoz ve eritem bulunması burkulma veya beşinci metatarsal kemikte avulsyon kırığını düşündürür.

Bacağın arkasında bulunan kaslar iki kompartmanda bulunur. Yüzeyel arka kompartmanda gastroknemius ve soleus kasları bulunmaktadır. Ayak bileğine doğru bu iki kas birleşerek Aşil tendonunu oluşturur. Aşil tendonu kalkaneal tuberasiteye yapışmadan önce hafifçe iç rotasyon yapar. Sonuç olarak arka grup kasları kasıldığı zaman bu tendon topuğun plantar fleksiyon-supinasyon hareketini sağlar. Aşil tendonunun kalkaneal tuberesitasa yapışma yeri distale doğrudur. Bu nedenle tendonla kemik arasında oluşacak sürtünme kuvvetini azaltmak için bir tendokalkaneal bursaya gereksinim oluşmuştur. Bu bölgede aşırı yüklenmeler bursanın enflamasyonuna neden olarak şişlik, ağrı ve duyarlılığa yol açar.

Yüzeyel arka grup kasları ön kompartmanda ki kasların direkt antagonistidir.  Arka grup kaslarında esnekliğin azalması ön grup kaslarının hareketlerini daha zorlanarak yapmalarına neden olacaktır. Buda ayak bileği ve ayağın dorsifleksiyonunu sert olan arka kaslar nedeniyle artan direnci karşı yapmaları ve aşırı yüklenmeleri anlamına gelir. Sonuç olarak ön kompartman sendromu dediğimiz tablo ortaya çıkar.

Derin arka kompartmanda ise tibialis posterior ve fleksör hallusis ve digitorum longus kasları bulunur. Tibialis posterior kası ve tendonu bu kasların içinde en büyüğüdür ve orta ayağın plantar kesimine yapışarak Ayağın dinamik olarak inversiyon ve supinasyonundan sorumludur. Siklik olarak pronasyon yüklenmesi olan uzun mesafe koşusu gibi sportif aktivitelerde tibialis posterior kasının aşırı yüklenmesi söz konusu olur ve “shin splint” denilen tibialis posterior kasının ve tendonunun kronik aşırı kullanım sendromuna yol açar. Bu sendroma yol açan bazı altta yatan nedenlerde vardır. Bunlar; Tibiali posterior kasının kuvvetinin ve dayanıklılığının yetersiz olması, Talusun kemik ve ligamentöz yapısının aşırı pronasyona direnç göstermede yetersiz kalması. Talusun özellikle ligaman desteğinde aşırı laksite olması ve valgus açısının >5 derece olması bu durumun klinik olarak açıklamasıdır.

Ayağın tabanını özelleşmiş bir deri tabakası oluşturur. Bunun altında özellikle kalkaneusun tuberesitasının üzerinde kalın bir yağ yastığı bulunur. Bu yastığın altında aşil tendonunun fasyasının devamı olan plantar fasya vardır. Bu fasya kalınlaşarak kalkaneusun tuberesitasından parmakların köklerine kadar uzanarak ayağın tabanına bir destek oluşturur.

Ayak Bileği ve Ayağın sinir ve damar yapıları

Bu bölgeye ulaşan iki ana arter ön ve arka tibial arter ile bir minör peroneal arter ve üç tana ana sinir arka tibial ve yüzeyel ve derin peroneal sinirler bulunur. Ön tibial arter ve derin peroneal sinir ön kompartmanda bulunur. Peroneal arter ise derin arka kompartmanda yer alır. Yüzeyel peroneal sinir saf duyu dalı olan bir sinirdir. Yan kompartmanda ki kasları innerve eder.

Arka tibial arter ve sinir ayağa giden en büyük sinir ve arterdir. Derin arka kompartmanın yüzeyel katmanında bu kompartmanı örten fasyanın hemen altında bulunur. Fleksör hallusis ve digitorum longus tendonlarının arasından geçerek ayağa arka orta hattan girerler. Bu girdikleri noktada özellikle abduktor hallusis kası ve kalkaneus ve talus kemikleri arasında oluşan bir tünel bulunur. Bu tünele Tarsal Tünel adı verilir. Eldeki karpal tünele benzer bir yapıdır ve ayağa giren nöral yapıların sıkışabileceği ve tuzak nöropatisine yol açabileceği bir alandır.

Ayak parmaklarına giden digital sinirler yüzeyel ve derin transvers metatarsal ligamanlar arasında bulunur. Bu kesimde özellikle 3. ve 4. parmaklar arasındaki düzeyde tekrarlayan orta yan kompresyon travmaları (dar ayakkabı...) sonucu inflamasyon ve sinirde fibrozis ve nöroma oluşabilir. Bu da Morton Nöroma olarak bilinir.

Ayak Bileği ve Ayağın muayenesi;

Fizik muayenede aşağıda belirtilen araştırmalar yapılmalıdır.

a.     Yürüyüş sırasında fonksiyonu,

b.    Ayakta dururken ve otururken aksların dizilimi,

c.     Derinin kalitesi,

d.    Kas kuvveti,

e.     Nörovasküler bütünlük,

f.      Eklem hareket açıklığı,

g.     Eklemin stabilitesi,

h.    İnflamasyon bulguları.

 Fizik muayene hastanın odaya girişi ile başlar. Hastanın yürüyüşünün gözlenmesi önemlidir. Yürüyüşte uyum, adım uzunluğu ve denge dikkatle gözlenmelidir. Topallama varlığı ağrıya veya kuvvetsizliğe mi yoksa anatomik bir bozukluğa mı bağlı olduğu sorgulanmalıdır. Gözlem, ayak bileği-ayak diziliminin ayakta dururken, otururken ve yürürken izlenmesi ile devam eder. Özel dikkat edilmesi gereken bölgeler tibia-kalkaneal açı (topuğun valgus açısı) ile medial longitudinal açının bütünlüğüdür ( düz tabanlık, medial arkın çökmesi ve halluks valgus oluşumu). Ayak tabanının derisinin kalitesi (kuru, pullu, sıcak ve renk değişikliği açısından) değerlendirilmelidir. Vasküler sistem nabazanların palpe edilmesi ile araştırılmalı kuşkulu bir durum varsa inceleme derinleştirilmelidir. Nörolojik muayene hastanın kas kuvvetlerinin bakılması , duyu ve refleks  muayenesinin yapılaması ile tamamlanır.

Eklem hareket açıklığı ve eklemin stabilitesinin değerlendirilmesi hasta muayene masasının kenarına otururken diz fleksiyon ve ayak bileği hafif dorsifleksiyonda iken pasif bir şekilde yapılır. Normal ayak bileğinin yaklaşık 15 derece dorsifleksiyonu, 30 derece plantar fleksiyonu, 20 derecelik eversiyon ve inversiyonu vardır. Orta ayakta ise 5-10 derecelik varus-valgus ve pronasyon -supinasyon hareketi bulunur.

Ayak bileğinin stabilitesini değerlendirmek için ön çekmece ve mediolateral stress testleri kullanılır. Ön çekmece testi özellikle ön talofibular ligamanın bütünlüğünü değerlendirmek için yapılır. Medial stress testi ise tibiatalar eklemin ve tibia ve fibula arasında bulunan intraossöz ligamanın bütünlüğünün değerlendirilmesinde yararlıdır.  

Ayak ve Ayak Bileğinde Ağrıya Neden Olan Özel Durumlar;

Aşil tendiniti:

Bir aşırı kullanım yaralanmasıdır. Aslında “Tendinosis” olarak tanımlamak gerekir çünkü histopatolojik olarak olay tendonun anjiyo-fibroblastik hiperplazisidir (tendinosis). Tendonun dejeneratif hastalığına peritonon da inflamatuar bir yanıt oluşmasıdır.

En belirgin semptom aşil tendonunda ağrı ve duyarlık olmasıdır. Yürmede ve merdiven inip çıkmada zorluktan yakınma sıkça görülür. Hasta anemnez verirken ağrının olduğu sırada bir ses duyduğunda bahsederse o zaman aşil tendonunda kısmi veya tam bir yırtık düşünülebilir. Aşil tendonunun kritik zonunda, kalkaneusa yapışma yerinin 5-6 cm yukarısında, şişlik ve duyarlık olması, Aşil tendonunun çok sert ve ayak bileğinin dorsifleksiyonunda 90 dereceye zorlukla gelmesi, tendon boyunca palpe edilebilen bir defekt olması ve Thompson testinin ( baldır kaslarının sıkıştırılması ile ayağın plantar fleksiyona gelmesi) pozitif olması aşil tendinosisini veya yırtığı düşündürür. Muayenede ayak (pes cavus, pes planus açısından), hamstringler sertlik açısından değerlendirilmelidir.  

Radyolojik olarak değerlendirmede ultrasound ve MRI tanı yönünden değerlidir.

Tedavide başlangıçta ağrı ve duyarlılık azaltılmaya çalışılır. Bu amaçla istirahat, soğuk uygulama ve SOAİİ kullanılabilir. Topuğun yükseltilmesi tendona binen yükü azaltacağı için uygulanması önerilir. Kronik devrede rehabilitasyonun hedefi tendonun restorasyonuna yöneltilir. Bu amaçla elektrik stimülasyon ve ultrason tedavileri ve egzersizin birlikte uygulandığı protokoller uygulanır. Terapötik egzersizler kuvvet, dayanıklılık ve esneklik hedeflenerek reçete edilmelidir. Tendonun tam yırtığı düşünüldüğünde cerrahi konsültasyon yapılmalıdır.

Ayak Bileği Burkulması;

En sık görülen yaralanma şeklidir. Özellikle dış yan bağların yaralanması görülür. İç yan tarafta deltoid ligaman kuvvetli olduğu için yaralanma az görülür. En sık yaralanan bağ anterior talo fibüler bağdır.

Burkulmalar tanımlanırken üç kategoriye ayrılır. Birinci derece olanlarda ligamanda kısmi yırtık ve hafif bir şişlik vardır, instabilite yoktur. İkinci derece burkulmalarda kısmi yırtık, hafif instabilite ve orta derecede şişlik ve ağrı vardır. Üçüncü derece burkulmalarda tam yırtık, belirgin şişlik, instabilite ve ağrı vardır.

Fizik muayenede şişlik ve ekimoz yanı sıra anterior talofibular ve kalkaneofibular ligaman muayeneleri yapılır. Ön çekmece testi ve inversiyon stress testleri, deltoid ligaman içinde eversiyon stress testi yapılır. Ayak dış rotasyon test ile tibia fibula arasında ki membran test edilir. Kemik bütünlük için topuk vurma ve sıkıştırma testleri uygulanabilir.

Ayırıcı tanıda kırık olasılığını ortadan kaldırmak için normal grafiler yararlı olur. MRI iyileşmenin olmadığı veya geciktiği durumlarda yumuşak dokuyu ve kıkırdağı değerlendirmek için yararlı olur.

Tedavide eklemi korumaya almak, istirahat, soğuk uygulama, kompresyon ve elevasyon öncelikle uygulanmalıdır. Üstüne ağırlık verildiğinde ağrı ortaya çıkıyorsa baston ile destek sağlanmalı, ağrı geçer geçmez bırakılmalıdır. Ayak bileğinin plantar fleksiyon sarkıtılmamasının önemi hastaya anlatılmalı bu şekilde anterior talofibular bağın aşırı gerilmesi önlenmiş olunur.

Rehabilitasyon çalışmaları şişlik ve ağrıyı azaltmaya yönelik olduğu gibi tekrar burkulmaları önlemek hedefini de taşımalıdır. Bu amaçlarla elektrik stimülasyon ve ultrason tedavilerin yanında aşil germe egzersizleri, eklem hareket açıklığını korumayı amaçlayan egzersizler öncelikli başlanmalıdır. Egzersiz programı ağrı ve şişlik durumuna göre giderek ağırlaştırılarak uygulanmalıdır.

Ayak bileği ve ayak bursitleri:

Ayak bileği ve ayaktaki her tendonun bir bursası vardır. Bunların içinde en bilinenleri aşil tendonu ile kalkaneus arasındaki retrokalkaneal bursa ve halluks valgus üzerinde bulunan bunyon bursadır. Genellikle bursaların bulunduğu bölgede ağrı ve duyarlıkla karşımıza çıkar. Bu nedenle eklemdeki diğer ağrılı durumlarla ayırıcı tanısı yapmak için bunların anatomik lokalizasyonlarını iyi bilmek gerekir. Tanı tamamen klinik muayene bulgularına dayandırılır.

Tedavi başlangıçta soğuk uygulama ile başlar. Ağrı oluşturacak aktivitelerden kaçınılması istenir. Anestezik ve kortikosteroid karışımı lokal enjeksiyon yapılabilir ancak enjeksiyon öncesi bursanın aspirasyonu mutlaka yapılmalı ve sinovyal sıvı incelenmelidir. Uzun dönem tedavi seçenekleri arasında ayakkabı seçimi önemlidir. İlgili eklem ve kaslar egzersizlerle kuvvetlendirilmelidir.

 Metatarsalji;

Metatars kemiklerinin başlarının bulunduğu ayağın plantar yüzündeki ağrıdır. Primer ve sekonder olabilir. Metatarsların başlarında iç veya dış kaynaklı biyomekanik sorunların sonucunda yükün artmasına bağlı olarak oluşur. Ayakta aşırı pronasyon deformitesi, yüksek topuklu veya sivri uçlu ayakkabı giymek, destek yapısı kötü ayakkabı giymek, obezite, pes planus biyomekanik nedenler arasında sayılabilir ve primer metatarsalji nedenleridir. Sekonder metatarsaljiye ise gout, romatoid artrit, sesamoidit, travma veya stress kırıkları neden olabilir.

Özellikle yürürken ayağın ön tarafındaki ağrı ile karakterizedir. Hastalar “yürürken ayakkabımın içinde sanki çakıl var “ diyerek ağrılarını ifade ederler. Fizik muayenede ayak hem yük taşırken hem de ağırlıksız olarak değerlendirilir. Ayakta şişlik, kitle ve nasır yönünden inceleme yapılır. Nasırlar aşırı yük binmenin tipik belirtileridir. Ayak parmakları muayenesinde 2. metatarsalın uzun birinci metatarsalın kısa olması ( Morton Ayağı) değerlendirilmelidir. Bu durumda 2. metatarsal normalin üzerinde yük taşımak durumunda kalır. Metatarsal arkın değerlendirilmesi yapılmalı ve çökme varsa buna eşlik eden parmak deformiteleri gözden geçirilmelidir. Ayağın arka kısmı varus/valgus deformiteleri yönünden değerlendirilmelidir. Metatars başı ve boynu arasının palpasyonunda ağrı olması bu bölge bursitlerini (intermetatarsal bursit), metatarsların kompresyonu ile ağrı oluşması ise Morton Nöromayı düşündürür. Birinci metatars başının altının palpasyonunda ağrı oluşması sesamoiditi akla getirmelidir. Sekonder metatarsalji nedenlerinde ( romatoid artrit, gout gibi) ağrı yaygın ve şişliğe eklem sertliği de eklenmiştir.

Metatarsalji tanısı koyulan hastalar pelvis simetrisi, bacak boyu uzunluk farkı, skolyoz, kalça, femur ve dizde rotasyon olması, diz ve ayak bileğinde varus ve valgus deformitesi açısından değerlendirilmelidir.

Tedavide başlangıçta ağrının azaltılması amacı ile analjezik ve antiinflamatuar ilaçlar kullanılır. Ayakkabı düzenlenmesi ve ortotikler  özellikle önemlidir. Metatars başı yastıkçıkları, tabanlıklar ve destekler ayağın durumuna göre verilebilir. Postür bozuklukları var ise bunlar düzeltilmeye çalışılır. Ayak kaslarının kuvvetlendirilmesi çalışmaları yapılır.

Morton Nöroma;

İntermetatarsal sinirler ana posterior tibial sinirin kolları olan medial plantar ve lateral plantar sinirlerin devamıdır. Tekrarlayan travmalar sonucu 3. intermetatarsal sinirin “schwann kılıfında” kollejenöz madde birikimi sonucu oluşan perinöral fibrozis nedeni ile sinirin genişlemesi Morton Nöroma olarak adlandırılmıştır.

Keskin bıçak batar tarzda ağrı, parestezi, uyuşukluk ve parmaklarda kramp ile kendini gösterir. Semptomlar genelikle 3. parmağın 4. parmağın iç tarafına doğru yayılır. Genellikle tek taraflıdır. Genellikle yürürken veya ayakta dururken ağrılar artar. Hastalar özellikle araba kullanırken ayağın dorsifleksiyon pozisyonunda bulunmasının ağrılarını ortaya çıkardığından yakınırlar. Diğer tipik bir bulgu ağrı olduğunda ayakkabılarını çıkarıp ayak altlarına masaj yapmalarıdır.

Bu bölgenin palpasyonu oldukça ağrılıdır. 3. ve 4. parmakların arası ayakta dururken hafif ayrık olarak gözlenebilir. Bu bölgenin (3. ve 4. parmakların arası) parmaklarla sıkıştırılması ağrıyı artırır.

Tedavide genellikle ayakkabı düzenlenmesi ve ortotikler kullanılması yeterli olur. Ağrının devam ettiği durumlarda lokal analjezik ve steroid injeksiyonları yapılabilir.

Plantar Fasciitis;

Plantar fasya medial kalkaneal tuberesitastan başlayarak metatars kemiklerinin başlarına ayrı ayrı yapışan çok katlı fibröz bir aponörozdur. Plantar fasciitis fasyanın özellikle kalkaneusa yapışma yerinde tekrarlayan mikrotravmalar sonucu oluşan bir aşırı kullanım yaralanmasıdır. Sporcularda özellikle koşucularda antrenman programında yapılan değişiklikler sonucu görülür. Sporcu olmayan kişilerde ise uzun süreli sert zeminde yürüme, ayakta durma veya merdiven çıkma sonrasında görülür. Pes planus, pes cavus ve ayakta bulunan arkların sert oluşu, aşırı pronasyon ve kötü ayakkabı bu duruma katkıda bulunan olaylardır.

Hastalar ayakların altında özellikle plantar fasyanın kalkaneusa yapıştığı yerde şiddetli ağrıdan yakınırlar. Ağrı genellikle ayakta dururken veya sabah uyandığında ilk adımlarda veya uzun süreli oturmayı takiben kalkıp adım atarken şiddetlidir. Antrenmanın başlangıcında şiddetli iken egzersiz yaptıkça ağrı azalır. Muayenede bu bölgenin palpasyonunda ağrı vardır. Baş parmak dorsifleksiyonu ağrılı olabilir.

Tedavide istirahat, soğuk ve bandaj ilk dönemde uygulanabilir. Soğuk uygulama özellikle akşamları kişi eve geldiğinde buz masajı şeklinde uygulanırsa çok yararlı olabilir.

Rehabilitasyon programı plantar fasyanın germe ve kuvvetlendirilmesine hedeflenmelidir. Gastro-soleus, quadriceps, hamstring, ve kalça fleksör ve ekstansörleri de bu programın devamında ele alınmalıdır. Uygun ayakkabı ve ortotikler ayakta bulunan patolojileri düzeltmek için gereklidir.

Tarsal Tünel Sendromu;

Tibial sinir veya dallarının fleksör retinaculum altında sıkışması sonucu oluşan bir tuzak nöropatisidir. Tibial sinirin tarsal tünelde sıkışabilecek dalları medial veya lateral plantar sinir, lateral plantar sinirin birinci dalı ve medial kalkaneal sinirdir. Tarsal tünel anatomik olarak fibro-ossöz bir yapıdır. Medial malleolün hemen arkasından başlar, fleksör retinakulum tavanını yapar, tabanını ise posterior tibialis, fleksör dijitorum longus ve fleksör hallusis longus kaslarının tendonları yapar. Diğer tuzak nöropatileri ile karşılaştırıldığında tarsal tünel sendromu oldukça ender görülür.

Travma ve post-travmatik değişiklikler, yer işgal eden lezyonların kompresyonu, sistemik hastalıklar, eklem yapısı veya deformitesi ile ilişkili biyomekanik nedenler ve idyopatik nedenler etyolojide yer aldığı düşünülen olaylardır.

Hastalar genellikle ayak tabanında ağrı ve paresteziden yakınırlar. Ağrı yanıcı tarzda olabilir, kramp veya ayak tabanında sertlik hissedilmesi de görülen yakınmalardır. Semptomlar uzun süre ayakta durmak veya yürümekle artar. Tarsal tünel sendromu genellikle tek taraflıdır.

Fizik muayenede Tinel testi kullanılır. Tibial sinir üzerine vurmakla tibial sinir boyunca ağrı ve parestezi bulguları oluşturulur. Baş parmağın ekstansiyonu ve ayak bileğinin pasif eversiyonu ile de semptomlar oluşturulabilir. İlgili tibial sinir dallarının duyu muayenesinde azalma saptanabilir. İlerlemiş olgularda kaslarda atrofi gözlemlenebilir.

Tanıda elektrodiagnostik testler değerlidir. Hem iğne elektromiyografisi hem de sinir ileti çalışmaları yapılmalıdır.

MRI tünelin anatomik yapısını göstermek yönünden yararlı olabilir.

Tedavide ağrı ile uğraşmak planlanmalıdır. Eğer biyomekanik olarak ayakta bir bozukluk varsa ortotiklerle düzeltilmelidir. Fizik tedavi modaliteleri uygulanabilir (ultrason, iyontoforez gibi). Egzersizler germe ve kuvvetlendirme egzersizleri şeklinde düzenlenebilir. 

1-Fani Dünya 

İlk günden alıştığımız emektar aydınlık, 
Anne yüzünde, dost yüzünde, evlat yüzünde; 
Her sabah başlayan şeye doymadık, 
Düşümüz gerçeğimiz ne varsa yeryüzünde. 
Gökyüzü belledik şu ürperen maviliği, 
Başımız darda kalınca el açtığımız yer; 
Gökyüzüdür avutan akıllıyı deliyi, 
Gökyüzünde bulutlar uçurtmalar ümitler. 

Her mevsimiyle insanı ayrı ayrı saran, 
Bunca güzelliği nasıl koyup gideceğiz; 
Yaman çalacak o çalmayası saat yaman, 
Geçmiş ola bir kez yumuldu mu gözlerimiz 

2-Gün Eksilmesin Penceremden 

Ne doğan güne hükmüm geçer, 
Ne halden anlayan bulunur; 
Ah aklımdan ölümüm geçer; 
Sonra bu kuş, bu bahçe, bu nur. 

Ve gönül Tanrısına der ki: 
- Pervam yok verdiğin elemden; 
Her mihnet kabulüm, yeter ki 
Gün eksilmesin penceremden!

3-İnsan Hıçkırıkları 

Geceyle bir durgunluk oldu suda 
Balıklar yosunlar gibi uykuda 

Dallarda rüzgar hışırtısı dindi 
Bütün kuşlar yuvalarında şimdi 

Korkusuyla başbaşa kaldı çiçek 
Artık emniyette hem fil hem böcek 

Yarab ! semada yıldız yerde kabir 
Herşey bahtınca huzur içindedir 

Ürperten bu sakin karıncaları 
Baştan başa insan hıçkırıkları 

4-Gece Şarkısı 

Âlemde gündüz gönlüme işkencedir; 
Bence bayram ufukta gün bitincedir. 

Günün geçit vermez karlı dağlarını 
Sanki sihirbaz bir el eritincedir. 

Bütün gün beklediğim bahar ki gece, 
Gökte yıldızların da ümidincedir. 

Yollar, yollarda nihayet içime denk, 
Sonsuzlaşarak başı boş gidincedir. 

Ben ister güleyim, ister ağlayayım, 
Sesimi yalnız kendim işitincedir. 

Âlemde gündüz gönlüme işkencedir; 
Bence bayram ufukta gün bitincedir. 

5-Gençlik Böyledir İşte 

İçimi titreten bir sestir her gün. 
Saat her çalışında tekrar eder: 
"Ne yaptın tarlanı, nerede hasadın? 
Elin boş mu gireceksin geceye? 
Bir düşünsen yarıyı buldu ömrün. 
Gençlik böyledir işte, gelir gider; 
Ve kırılır sonra kolun kanadın; 
Koşarsın pencereden pencereye." 

Ah o kadrini bilmediğim günler, 
Koklamadan attığım gül demeti, 
Suyunu sebil ettiğim o çeşme, 
Eserken yelken açmadığım rüzgâr 
Gel gör ki, sular batıya meyleder, 
Ağaçta bülbülün sesi değişti, 
Gölgeler yerleşiyor pencereme; 
Çağınız başlıyor ey hâtıralar. 

6-İlk Aşk 

Felek ne kadar kahretse kalbimize, 
Zaman zaman hatırladığımız olur, 
Hangi dilber ilk aşkı tattırdı bize; 
Bir bahtiyarla yaşadığımız olur. 

Ah o yaz gecesi, o mehtap, o havuz! 
Balkonundan gül atan cömert sevgili! 
Aşkınla deli divane olduğumuz, 
Sarmaşığa tırmandığımızdan belli. 

Belki bugün bu yaşta tekrar olunmaz, 
İlk aşk gecesinin masum yeminleri, 
Fakat nerde ilk öpüşün verdiği haz? 
Saadet bilmiyorum o hazdan gayri. 

7-Serenad 

Kimdir bana gülümseyen yeşillik balkonundan 
Demek gecelerden sonra nihayet gün doğuyor. 
Bir gülüşündü gençliği döndürdü yolundan; 
Yanan şu alnım elinin gölgesiyle soğuyor. 

Güzelsin ya, ne olursan ol, girdin hikayeme; 
Çok değil evi barkı unutup sana uyduğum, 
Ancak sen tazelikte gül yaraşır pencereme; 
Uykusuz gecelerimde kokusunu duyduğum. 

Eğil bak suya, ordadır güzelliğin, gençliğin. 
Sen gel beni dinle, günlerimiz heba olmasın 
Yorgun başımı göğsünde emniyette bileyim; 
Artık taslarımız ayrı çeşmelerden dolmasın. 

8-Değişik 

Sen her gün başka bir güzel olsan 
Ben her gün başka bir aşık 
Her göz göze gelişimizde 
Yıldırımla vurulmuş gibi olsak 
Yepyeni bir aşk olsa aramızdaki 
Her seferinde 
Ne harika olurdu yaşamak 
Hele evlilik 
Sen her gün başka bir güzel olsan 

9-Bahar Sarhoşluğu 

İlk sevgilinin gülüşüne benzer 
Bir Nisan havası değil mi esen? 
Zincirlere, kelepçelere inat, 
Kanatlarımı açmak zamanıdır; 
Allah'a ısmarladık kaldırımlar. 

Giyenler düşünsün dar elbiseyi, 
Ölçülü sözü, hesaplı adımı 
Ben kurtuldum kafeste kuş olmaktan; 
Saltanat sürer gibi uçuyorum, 
Erik ağacı gelin olduğu gün. 

Hayranım bu şehrin bacalarına 
İrili ufaklı hep bir ağızdan. 
Nasıl derinden bu gökyüzüne doğru 
Bir türkü söylüyorlar öyle sessiz! 
Dumanın daim olsun güzel baca! 

Yuvası saçakta kalan kırlangıç, 
Yavrusu dallara emanet serçe, 
Derken camiler üstünde güvercin 
Minareler katından geçiyorum 
Gökyüzü mahallesi İstanbul'un 

Süt beyaz bir martıyım açıklarda 
Gemilere ben yol gösteriyorum, 
Buğday ve ilaç yüklü gemilere 
Bir kanat vuruşta bulutlardayım; 
Bir süzülüşte vatanım dalgalar! 

10-Sıla 

Gün bitti; 
Akşam serinliğiyle başlıyor memleketim. 
Doğduğum köy göründü; 
Sakin yıldızlariyle gittikçe yakınlaşan sema, 
Dört nala kalktı atım sevincinden; 
Uçaraktan gidiyorum sılaya. 
Çocukluğumda uçurttuğum uçurtmalar olacak 
Bacalara takılan şu beyaz bulutlar; 
Belki de rüzgârda namaz bezidir. 
Yüzüne hasret kaldığım anacığınım! 
Herhalde beni bekleyenler var. 

11-Yanılgı 

Değil kardeşim değil , dal yeşil gök mavi değil 
Bilsen ben hangi alemdeyim sen hangi alemde 
Aklından geçer mi dersin, aklımdan geçen şeyler 
Sanmam 
Yıldız ve rüzgar payımız müsavi değil 
Sen kendi gecende gidersin ben kendi gecemde 
Vazgeç 
Ayrıdır bindiğimiz gemiler 

12-Anlamak 

Yaşım ilerledikçe daha çok anlıyorum 
Ne büyük nimet olduğunu ah ey güzel gün 
Boş yere üzülmekte mana yok anlıyorum 
Kadrini bilmek lazım artık her açan gülün 
Şükretmek türküsüne daldaki her bülbülün 
Yanmak da olsa artık aşk ile yaşıyorum. 

13-Karasevda 

Bir kere sevdaya tutulmaya gör; 
Ateşlerde yandığının resmidir. 
Aşık dediğin, Mecnun misali kör; 
Ne bilsin alemde ne mevsimidir. 

Dünya bir yana, o hayal bir yana; 
Bir meşaledir pervaneyim ona. 
Altında bir ömür döne dolana 
Ağladığım yer penceresi midir? 

Bir köşeye mahzun çekilen için, 
Yemekten içmekten kesilen için, 
Sensiz uykuyu haram bilen için, 
Ayrılık ölümün diğer ismidir.

14-Misafir 

Bir gece misafirim olsan yeter; 
Dolar odama lâvanta kokusu; 
Soğur sevincinden sürahide su. 
Ay pencerede durup durup güler. 
Havva kızlarının en dilberini 
Görsün diye aya karşı soyunsan! 
Okşasam, öpsem, koklasam bir zaman, 
Vücudunun ürperen her yerini. 
Teneffüs eder gibi seviştikçe, 
Doğacak çocuğum aklıma gelir; 
Şiir söylerim saadete dair, 
Odama misafir olduğun gece.

15-Otuz Beş Yaş 

Yaş otuz beş! Yolun yarısı eder. 
Dante gibi ortasındayız ömrün. 
Delikanlı çağımızdaki cevher, 
Yalvarmak, yakarmak nafile bugün, 
Gözünün yaşına bakmadan gider. 

Şakaklarıma kar mı yağdı ne var? 
Benim mi Allahım bu çizgili yüz? 
Ya gözler altındaki mor halkalar? 
Neden böyle düşman görünürsünüz; 
Yıllar yılı dost bildiğim aynalar? 

Zamanla nasıl değişiyor insan! 
Hangi resmime baksam ben değilim: 
Nerde o günler, o şevk, o heyecan? 
Bu güler yüzlü adam ben değilim 
Yalandır kaygısız olduğum yalan. 

Hayal meyal şeylerden ilk aşkımız; 
Hatırası bile yabancı gelir. 
Hayata beraber başladığımız 
Dostlarla da yollar ayrıldı bir bir; 
Gittikçe artıyor yalnızlığımız. 

Gökyüzünün başka rengi de varmış! 
Geç farkettim taşın sert olduğunu. 
Su insanı boğar, ateş yakarmış! 
Her doğan günün bir dert olduğunu, 
İnsan bu yaşa gelince anlarmış. 

Ayva sarı nar kırmızı sonbahar! 
Her yıl biraz daha benimsediğim. 
Ne dönüp duruyor havada kuşlar? 
Nerden çıktı bu cenaze? Ölen kim? 
Bu kaçıncı bahçe gördüm tarumar. 

N'eylersin ölüm herkesin başında. 
Uyudun uyanamadın olacak 
Kim bilir nerde, nasıl, kaç yaşında? 
Bir namazlık saltanatın olacak. 
Taht misali o musalla taşında. 

16-Gerçek 

Can yoldaşın olmazsa olmasın 
Yalnızım diye hayıflanmayasın 
Eğilmiş üstüne gökyüzü masmavi 
Bir anne şefkatine müsavi 
Üç adım ötede deniz 
Dosttur, ne öfkesi ne durgunluğu sebepsiz 
Bir derdin varsa açılabilirsin ağaçlara 
Ağaç yaprak verir sır vermez rüzgara 
Ve kış yaz 
Dalda kuş eksik olmaz 
Dağ başında duman 
Yanlızlık nedir göreceksin öldüğün zaman� 

17-Hâtıralar 

Bilmem ki hâtıralar, 
Ne istersiniz benden, 
Gelir gelmez sonbahar? 

Bu kanad çırpış neden? 
Cama vuracak ne var 
Ey eski hâtıralar 

Sanmayın güller açar, 
Bülbül değildir öten; 
Bu rüzgâr başka rüzgâr 

Ne istersiniz benden, 
Bilmem ki hâtıralar, 
Gelir gelmez sonbahar? 

18-Yalnızlığa Dair 

Can yoldaşın olmazsa olmasın 
Yalnızım diye hayıflanmayasın, 
Eğilmiş üstüne gökyüzü masmavi 
Bir anne şefkatine müsavi. 
Üç adım ötede deniz 
Dosttur, ne öfkesi ne durgunluğu sebepsiz. 
Bir derdin varsa açabilirsin ağaçlara 
Ağaç yaprak verir, sır vermez rüzgara 
Ve kış yaz, 
Dalda kuş eksik olmaz 
Dağ başında duman 
Yalnızlık nedir göreceksin 
öldüğün zaman. 

19-Ölüm 

Sözünde durmadı mavi gökler; 
Gün kararıyor gitgide ölüm. 
Akşam yeli nedameti söyler; 
Nedamet yer etti bende ölüm. 

Ne yapsam, gün doğmuyor gönlümce; 
Sudur akar kendi bildiğince, 
Hangi pencereye koşsam gece; 
Gitmiyor bu can bu tende ölüm. 

Ne vefasız geçmişten hayır var, 
Ne gelecekler imdada koşar, 
Çoktandır tekneyi aldı sular; 
Çoktandır ümitler sende ölüm. 

20-Mezarlık 

Ve şehrin şenliğine karşılık 
Susar servileriyle mezarlık. 
Susar ve hatırlar: - Bu kırık 
Aynadaki hazin perişanlık 

Sizindir, siz gafil, siz bihaber 
İnsanlar bilseydiniz ne bekler 
Bir gün açmak için bu çiçekler; 
Ölülerin sükûnu çiçekler 

21-Bir Ölünün Ağzından 

Kabrime çiçek getirenlere gülerim; 
Gafil kişilermiş şu insanlar vesselam; 
Bilmezler ki bu kabirle yoktur alakam; 
Ben o çiçeklerdeyim, ben o çiçeklerim. 

22-Ölümden Sonra 

Öldük, ölümden bir şeyler umarak. 
Bir büyük boşlukta bozuldu büyü. 
Nasıl hatırlamazsın o türküyü, 
Gök parçası, dal demeti, kuş tüyü, 
Alıştığımız bir şeydi yaşamak. 
Şimdi o dünyadan hiç bir haber yok; 
Yok bizi arayan, soran kimsemiz. 
Öylesine karanlık ki gecemiz 
Ha olmuş, ha olmamış penceremiz; 
Akar suda aksimizden eser yok 

                            

                                           CAHİT SITKI TARANCI